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2022

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【诚信医保 人人有责(一)】织密基金监管网 共筑医保防护线

作者:


 

对于个人来讲,信用是一种无形的财富,是方便日常生活的信用资本;对企业而言,信用
是企业最重要的品牌价值和无形资产,是企业生存发展的基础性条件之一。人无信则不立
业无信则不兴,建立并维护良好的信用记录,必将在未来终身受益。
诚信医保人人有责,坚决打击欺诈骗保行为,维护基金安全,任何一个欺诈骗保行为都
是失信行为。我院通过多系列宣传医保相关政策法规、医保信用黑名单制度,引导参保人关
心自身信用记录及自身信用行为,诚实守信,打造诚信医保良好氛围。

 

按照国家、省、市关于医疗保障信用体系建设工作的部署,大连市医疗保障局印发了
《大连市医疗保障信用“黑名单”管理试行办法》 (大医保发[2019] 98号) ,定点医药机
构及参保人存在违反法律法规及相关政策规定、弄虚作假骗取医疗保障基金等失信行为,性
质恶劣、在社会上造成不良影响的,被列入医保信用“黑名单”,在“信用大连”网站公
示,公示期3年,公示期间与政府其他部门实施联合惩戒。

(一) 定点医药机构以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取社会保险基金支出,

情节严重、性质恶劣、涉案金额较大、造成不良社会影响,医疗保障行政部门应列入医保信用”黑名单"
(二)参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇,情节严重、性
质恶劣、涉案金额较大、造成不良社会影响,医疗保障行政部门应列入医保信用”黑名单”。

医疗保障行政部门对列入医保信用”黑名单”的定点医药机构、参保人,采取下列惩戒措施:
纳入大连市社会信用体系,实施政府多部门的联合惩戒,具体为:市委组织部限制考录
公务员,按干部管理权限限制其担任国有独资、控股或参股公司法定代表人、董事、高级管
理人等,已担任的,提出其不再担任相关职务的意见;市财政局限制失信企业参与政府采购
活动、享受政府补贴性资金和社会保障资金支持,中国人民银行大连支行限制其融资,市人
社局
限制获取政府补贴;市发改委将失信信息作为选择基础设施和公用事业特许经营等政府
和社会资本合作伙伴的重要参考因素,限制其成为项目合作伙伴;市税务局列为重点监督检
查对象等惩戒措施。

根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条,社会保险经办机构以及医疗机构、药
品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出
的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚
款,属于社会保险服务机构的,解除服务协议,直接负责的主管人员和其他直接责任人员有
执业资格的,依法吊销其执业资格。
根据第八十八条,以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保
险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为;
2.留存客冒用参保人员社会保障卡等行为;
3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为;
4.协助参保人员开具药品用于变现,从而套取医保基金等不法行为;
5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用等行为;
6.串换药品、器械、诊疗项目等行为;
7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为;
8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为;
9.在特殊治疗项目,如肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等项目中有欺
诈骗保行为。

1.伪造虚假凭证或串通参保人通过空刷卡或采用刷卡后现金退付、药品回购等手段套取医保基金的行为;
2.将医保目录范围之外的项目按目录内项目申报医保结算的行为,如购买生活用品串换成药品、物品等;
3.为非定点零售药店或其他机构提供费用结算及其他违法违规的行为。

1.冒用他人社保卡就医;
2.将本人社保卡转借他人使用;
3.伪造变造医疗文书、医疗费用票据等虚假材料骗取医保待遇;
4.与定点服务机构串通,串换、多记、虚记医保项目费用、空刷社保卡及配购与本人疾病无关药品等;
5.恶意超量或重复配购同类药品。

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