09

2023

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【医保信息】大连市职工医保门诊共济改革新变化

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针对职工医保门诊共济改革实施以来市民关注的问题,今天对部分问题进行进一步解读。

答:医疗保险是指按照保险原则筹集资金解决老百姓看病、治病费用问题而建立的保险制度。职工医保的资金全部来自于企事业单位和个人共同缴纳的保费,形成医保基金,用来报销大家患病就医时发生的医疗费用。

 

答:职工医保基金主要来源于单位和在职职工的缴费,其中单位缴的那部分费用是大头(工资总额的8%),所有单位缴的保费集中放在一个基金池,就是咱们常讲的统筹基金;在职职工个人缴的那部分费用(个人工资的2%)全部划入了自己的个人账户。

享受医保退休待遇的人员不再每月缴纳保费,但是仍然享受住院和门诊医疗费用报销待遇,而且退休人员的个人账户由统筹基金按月划入。住院、门诊报销的资金都来自于统筹基金。

 

答:简单讲,医保待遇主要有两个方面,住院待遇和门诊待遇。本次改革门诊报销待遇大幅提高,改革前,职工医保门诊统筹每季度最高报销180元,一年最多720元。改革后,职工医保门诊统筹一年最高报销1.2万元。

 

门诊共济改革后,住院待遇不变,具体住院待遇标准如下:

 

答:医保个人账户改革是大势所趋,也是全国、全省统一要求的,不仅仅是大连市在改,全国各地都在改。省内各地市相继于2023年1月前后启动实施改革。

(一)国家和省的统一规定

国务院《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)和辽宁省人民政府《关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(辽政办发〔2021〕39号)均要求,退休人员个人账户划入额度为统筹地区(即大连市)实施改革当年基本养老金月平均水平的2%。

(二)各类人员的个人账户划入

我市严格落实国家、省的政策要求,在职职工每月按本人参保缴费基数2%划拨个人账户,用人单位缴费部分全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按本市2022年基本养老金月平均水平的2%定额划入,即每月80元。目前,大连市每月80元是全省最高标准。

 

答:个人账户划拨标准的改变是职工医保门诊共济改革的一部分,改革的重点内容是大幅提高参保人员门诊报销水平。改革后,职工门诊医药费报销待遇提高如下:

(一)门诊报销金额更多了。改革前,职工医保普通门诊统筹每季度最高报销180元,一年最多720元。改革后,年度基本医保统筹基金支付上限提高到1.2万元,能够保障绝大多数参保人员的门诊就医购药。

(二)门诊报销范围更广了。改革前,参保人只是在基层医疗机构门诊费用可以报销。改革后,参保人在二级、三级医院门诊进行检查、化验、用药等治疗的费用都可以报销。

(三)门诊报销比例更高了。改革前,基层医疗机构的报销比例为50%,改革后最高为85%。其中退休人员的报销比例比在职人员高5个百分点。

(四)对特殊疾病给予政策倾斜。对传染病和精神疾病专科医院不按级别设定待遇标准,而是执行一致的最高报销标准:年度累计起付标准300元,在职人员的报销比例为70%,退休人员为75%。

(五)鼓励参保人员与家庭医生签约,参保人员与基层医疗机构的家庭医生签约升级服务包,并在签约基层医疗机构就诊的,支付比例提高10个百分点。

 

答:参保人员在一个自然年度内在各级医院多次就诊,不是每次都需要个人承担起付标准以下的医疗费用,而是多次累计计算年度起付标准,医保系统会自动记录,累计达到对应级别医院年度起付标准以上的费用,医保就会开始报销。举例来说:

❶ 甲在一级医院首次就诊发生医保政策范围内医疗费用(以下简称医疗费用)200元,未超过起付标准,全部由个人自负;

❷ 甲第二次又在一级医院就诊发生医疗费用300元,第二次就诊时已达到一级医院年度起付标准300元(第一次200元+第二次100元),第二次在一级医院就诊发生的起付标准以上的200元费用按照70%(在职人员标准)报销140元;

❸ 甲第三次在大连医科大学附属第一医院就诊发生医疗费用1500元,个人需要继续负担医疗费用至该医院起付标准1000元(第一次和第二次合计300元+第三次700元),超过该院起付标准以上医疗费用为800元(1500元-700元),按照50%(在职人员标准)报销400元;

❹ 甲第四次在任何一所定点医疗机构内就诊时,均不需要再负担起付标准费用,直接按比例报销医疗费用。

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